Наркоз при ожирении: чего боятся зря

✓ Проверено врачом

Абагян Армен Эдуардович

Бариатрический хирург, к.м.н., высшая категория · клиническая база РГНКЦ им. Пирогова

Стаж с 2000 г. · 5000+ операций

★★★★★23 отзыва на ПроДокторов

Записаться на консультацию

При ожирении помогут

Операции при ожирении → Шунтирование желудка → Рукавная резекция желудка → Внутрижелудочный баллон →

Сам по себе лишний вес не является абсолютным противопоказанием к наркозу. Но ожирение меняет работу сердца, легких и распределение лекарств в организме, поэтому анестезия у таких пациентов требует более тщательной подготовки. Разбираем, в чем реальные риски, какие страхи напрасны, как готовятся к операции и как анестезиолог обеспечивает безопасность при большом весе.

Опасен ли наркоз при ожирении

Короткий ответ такой. Риски при ожирении выше, чем у человека с нормальным весом, но при грамотной подготовке и постоянном контроле эти риски удается заметно снизить. По словам бариатрического хирурга Армена Эдуардовича Абагяна, современная анестезиология делает наркоз безопасным даже при большом весе.

Причина повышенного риска связана не только с килограммами, но и с болезнями, которые часто сопровождают ожирение. Сочетание нескольких таких состояний повышает риск сильнее, чем каждое по отдельности. С возрастом таких болезней обычно становится больше. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром, апноэ сна и нагрузка на сердце влияют на ход анестезии сильнее самого индекса массы тела. Поэтому главная задача перед операцией состоит в том, чтобы найти эти состояния и довести их до устойчивой компенсации.

Особенности анестезии при лишнем весе

Избыточная масса тела меняет работу сразу нескольких систем организма. Анестезиолог учитывает каждую из них, когда рассчитывает дозы препаратов и выбирает метод обезболивания. Основные изменения разберем по порядку.

Изменения сердечно-сосудистой системы

При ожирении сердцу приходится перекачивать больший объем крови, а давление нередко повышено. Во время наркоза и операции такая нагрузка может проявляться колебаниями давления и пульса. Если у человека есть ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность, риск осложнений растет, и перед вмешательством нужна консультация кардиолога или другого специалиста.

Изменения дыхательной системы и апноэ сна

Жировая ткань давит на грудную клетку и диафрагму, поэтому функциональный объем легких уменьшается, а нагрузка на дыхание увеличивается. В положении лежа на спине эти изменения усиливаются. У многих людей с ожирением есть синдром обструктивного апноэ сна, при котором дыхательные пути во сне спадаются и возникают остановки дыхания. Такие пациенты чувствительнее к седативным препаратам, которые угнетают дыхание, а потребность в кислороде у них выше. Поэтому при апноэ чаще развивается гипоксия, то есть кислородное голодание тканей.

Как жировая ткань меняет действие препаратов

Многие анестетики растворяются в жирах и накапливаются в жировой ткани. Из-за этого меняются распределение, действие и выведение лекарств. Поэтому дозы не считают просто по весу на весах. Анестезиолог рассчитывает дозировку отдельно для каждого препарата и подбирает схему и дозы индивидуально, с учетом роста, массы тела и сопутствующих заболеваний. Цель состоит в том, чтобы получить нужный эффект без лишнего воздействия на дыхание.

Свертываемость крови и тромбозы

Ожирение повышает склонность крови к образованию тромбов. После операции этот риск сохраняется некоторое время, поэтому профилактике тромбоза вен и тромбоэмболии уделяют особое внимание. Для этого перед бариатрической операцией врач назначает дуплексное сканирование вен нижних конечностей и анализ свертываемости крови.

Какие риски учитывает анестезиолог

У пациентов с ожирением некоторые события во время анестезии встречаются чаще. Анестезиолог заранее оценивает вероятность каждой из них и готовит план действий:

• Трудная интубация. Короткая шея и объемные мягкие ткани создают трудности при установке дыхательной трубки, поэтому заранее готовят альтернативные инструменты;
• Снижение уровня кислорода в крови. Резервы легких меньше, и при остановке дыхания кислород расходуется быстрее;
• Колебания давления и пульса. Сердечно-сосудистая система реагирует на препараты и операционную нагрузку сильнее;
• Аспирация, то есть попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Риск выше при рефлюксе, поэтому перед операцией важно соблюдать режим голода;
• Более медленное пробуждение. Препараты, накопленные в жировой ткани, выводятся дольше, и выход из наркоза иногда занимает больше времени.

К этим рискам готовятся заранее, поэтому и нужна подробная предоперационная оценка, а во время вмешательства за пациентом непрерывно наблюдает анестезиолог.

Оценка дыхательных путей и риска интубации

Перед операцией анестезиолог осматривает пациента и оценивает проходимость дыхательных путей, подвижность шеи и открывание рта. Учитывают окружность шеи, наличие храпа и апноэ сна. При прогностических признаках трудной интубации заранее готовят дополнительные инструменты. В некоторых случаях приглашают эндоскопистов для совместной интубации под контролем бронхоскопа. Если дома при апноэ вы спите с аппаратом для дыхания, возьмите его в клинику и предупредите анестезиолога.

Противопоказания и когда наркоз откладывают

Ограничения к анестезии связаны не с весом напрямую, а с состоянием здоровья. Плановую операцию переносят, пока не удастся скорректировать такие состояния:

• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• неконтролируемое артериальное давление;
• неконтролируемый уровень сахара в крови;
• острые инфекции и обострения хронических болезней, в том числе печени и почек;
• выраженные нарушения свертываемости крови.

В большинстве случаев после лечения и коррекции терапии операцию можно провести. Для бариатрической хирургии такой подход особенно важен. Врач подчеркивает, что все сопутствующие болезни к моменту операции должны быть максимально скомпенсированы, а компенсацию подтверждает заключение терапевта.

Предоперационная оценка и подготовка

Подготовка начинается задолго до дня операции. Врач выясняет, какие есть хронические болезни, какие лекарства человек принимает постоянно и как переносил наркоз раньше. Полноценное обследование является залогом безопасности хирургического лечения.

Перед бариатрической операцией бариатрический хирург назначает стандартное обследование, которое оценивает сердце, легкие, сосуды и обмен веществ. В него входят такие исследования:

• общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, гликированный гемоглобин и гормоны щитовидной железы;
• ЭКГ и эхокардиография для оценки работы сердца;
• функция внешнего дыхания и рентгенография органов грудной клетки;
• дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
• гастроскопия и УЗИ органов брюшной полости;
• консультации терапевта и эндокринолога.

Если есть храп, дневная сонливость или остановки дыхания во сне, то есть признаки апноэ сна, дополнительно назначают полисомнографию, то есть исследование сна. При тяжелом апноэ иногда требуется подготовка к операции с помощью дыхательных аппаратов. Полный перечень исследований опубликован на странице обследования перед операцией.

Рекомендации для пациента

Часть подготовки зависит от самого человека, и она заметно снижает риски анестезии:

• заранее отказаться от курения, желательно за месяц, потому что оно ухудшает работу легких и заживление;
• заранее сообщить врачу о препаратах для снижения веса, от диабета и для разжижения крови, ведь некоторые из них отменяют до операции;
• не отменять постоянные лекарства самостоятельно, а схему приема в день операции согласовать с врачом и анестезиологом;
• контролировать давление и уровень сахара по назначению врача;
• соблюдать голод перед операцией точно в тот срок, который назначил врач, отдельно для пищи и для жидкости;
• честно рассказать анестезиологу об аллергии и о прошлых реакциях на наркоз.

Выбор метода анестезии

Выбор оптимального метода обезболивания требует индивидуального подхода, в нем учитывают вид операции, вес и сопутствующие болезни. Окончательное решение принимает анестезиолог после оценки состояния пациента.

Бариатрические операции проводят через проколы в брюшной полости, и для них нужна общая анестезия с управляемым дыханием. Установку внутрижелудочного баллона выполняют эндоскопически, при легких степенях ожирения под легким внутривенным наркозом или седацией.

Интубационный наркоз нужен при установке баллона у пациентов со сверхожирением и при удалении баллона. В первом случае внутривенная седация не обеспечивает поддержку дыхания. Во втором случае нужна защита дыхательных путей при резком опорожнении баллона.

Как обеспечивают безопасность во время операции

Во время любой анестезии за пациентом непрерывно наблюдают, а при ожирении особое внимание уделяют дыханию и кровообращению. Мониторинговое оборудование в операционной постоянно показывает давление, пульс, сатурацию, то есть насыщение крови кислородом, и параметры дыхания. При общей анестезии дыханием управляет аппаратура искусственной вентиляции легких.

Бариатрическую операцию анестезиолог сопровождает на всех этапах, от введения в наркоз до пробуждения. Длительность зависит от типа операции и указана на странице каждой из них.

Пробуждение и первые сутки

После резекции желудка и шунтирующих операций первые сутки пациент проводит в палате интенсивной терапии, где за его состоянием круглосуточно наблюдает медицинский персонал. При необходимости пациента наблюдают в реанимации.

Сразу после пробуждения возможны слабость, сонливость, головная боль или тошнота. Обычно эти ощущения проходят в первые часы или сутки, а восстановление после наркоза идет постепенно. Ходить начинают уже в день операции, чтобы предупредить тромбозы. Ранняя активность в послеоперационный период помогает легким расправиться и снижает риск тромбозов.

Возможные осложнения анестезии

Современная анестезия хорошо управляема, но полностью исключить осложнения нельзя. У пациентов с ожирением несколько чаще встречаются эпизоды снижения кислорода в крови, спадение участков легких и послеоперационная пневмония. Реже возникают аллергические реакции на препараты.

Врач отдельно называет и общие осложнения, которые возможны после любой операции. К ним относятся инфаркт миокарда, тромбоз вен, тромбоэмболия, инсульт и пневмония. Именно для их профилактики проводят максимально полное предоперационное обследование, а после вмешательства используют раннюю активность и меры против тромбозов. Подробнее о рисках рассказано в статье о плюсах и минусах бариатрической операции.

Наркоз и бариатрическая операция

Риски анестезии при ожирении связаны с теми же болезнями, которые с годами только прогрессируют. Чем выше вес и чем больше сопутствующих заболеваний, тем сложнее любая будущая операция, даже не связанная с желудком.

После снижения веса обычно уменьшаются давление, проявления апноэ и нагрузка на сердце, а течение сахарного диабета нередко улучшается. Благодаря этому безопаснее становятся и последующие вмешательства, если они понадобятся. О методах лечения на разных этапах рассказано в статье про лечение ожирения, а сравнение операций собрано в разделе бариатрические операции.

Каких страхов можно не бояться

Часть опасений перед наркозом при ожирении не подтверждается, если разобрать их по порядку:

• Откажут из-за одного веса. Сам вес не повод для отказа, операцию откладывают только при декомпенсации сопутствующих болезней;
• Анестезиолог не учтет вес. Дозы препаратов, метод анестезии и подготовку дыхательных путей подбирают именно с учетом массы тела и болезней;
• Долго не проснусь. Пробуждение иногда идет медленнее, но при правильном расчете доз серьезных задержек обычно нет;
• После операции никто не будет следить. За пациентом наблюдает медицинский персонал, а ходить начинают уже в день операции.

Ключевые выводы

Главное о наркозе при ожирении можно свести к нескольким положениям:

• лишний вес сам по себе не противопоказание к анестезии, но и вес, и сопутствующие болезни требуют особой подготовки;
• основные факторы риска касаются сердца, дыхания, апноэ сна и свертываемости крови;
• схему анестезии и дозы препаратов подбирают индивидуально;
• полное обследование и компенсация болезней до операции снижают риски;
• во время вмешательства идет непрерывный мониторинг, а после операции пациент остается под наблюдением.

Куда обращаться

Вопросы о наркозе стоит обсудить еще до решения об операции. Прием ведет бариатрический хирург Армен Эдуардович Абагян, записаться можно на очную или онлайн консультацию. Врач оценит сопутствующие болезни, назначит необходимое обследование и расскажет, как будет организована анестезия. На прием стоит взять результаты последних анализов, ЭКГ и список постоянных препаратов.

Записаться на консультацию